La population vieillit et le nombre de patients multimorbides complexes à gérer augmentera fortement. L’approche centrée sur la maladie n’est pas appropriée pour gérer ces patients. Le passage à une approche centrée sur le patient simplifiera les parcours de soins, sécurisera la prise de décision en matière de gestion et de traitement et réduira les coûts des soins de santé. Ce sera une véritable avancée pour la pratique quotidienne avec de multiples impacts qu’il faut quantifier. Le système GERONTE centré sur le patient multimorbide propose : 1) la coordination de la prise en charge par un consortium interdisciplinaire de professionnels de la santé (HPC) adapté au patient, comprenant des professionnels hospitaliers et à domicile, avec un gestionnaire de cas ; 2) Enregistrement en temps opportun des symptômes et des résultats rapportés par les patients à la maison au moyen d’une application Web pour anticiper les événements indésirables évitables; 3) Proposition de lignes directrices d’autogestion selon l’évaluation de la capacité intrinsèque par le gériatre pour l’amélioration de la vie autonome axée sur le patient; 4) Collecte structurée des données du dossier de santé électronique dans un tableau de bord mis à la disposition des membres du HPC ainsi que des patients et des soignants, grâce à sa capacité à interagir en toute sécurité avec tous les dossiers de santé électroniques, y compris les logiciels de gestion des données médicales. L’ensemble de l’approche sera co-conçu avec les patients, les soignants informels et les professionnels de la santé.
Le cancer est un excellent modèle pour développer cette approche chez les patients multimorbides car il est fréquent et couramment associé à d’autres morbidités chez les patients plus âgés mais aussi en raison de son impact majeur sur l’état général des patients et les maladies coexistantes. Le cancer bénéficie déjà d’un modèle de gestion multidisciplinaire que GERONTE améliorera, renforçant l’échange de données holistiques, le rôle des soins primaires et la gestion des cas. GERONTE fournira également de nouvelles lignes directrices et meilleures pratiques spécifiques à chaque pays pour la mise en œuvre dans toute l’Europe et pour une meilleure prise en charge des patients multimorbides âgés, y compris une meilleure qualité de vie et une vie autonome à moindre coût.